DOMANDA DI ISCRIZIONE NELLE LISTE AGGIUNTE

Al Signor Sindaco del Comune di 
FABBRICHE DI VERGEMOLI

OGGETTO:	Esercizio del voto per il rinnovo degli organi del Comune; domanda di iscrizione nella lista aggiunta per cittadino di uno stato membro dell'Unione Europea(1) .

___l___ sottoscritt___ ________________________________________________________________________ nat___ a __________________________________________________________ il _______________________ cittadin___ dello Stato di _____________________________________________________________________ membro dell'Unione Europea, avendo intenzione di esercitare il diritto di voto in Italia per le elezioni di rinnovo degli organi del Comune (Sindaco, Consiglio Comunale), 
C H I E D E
di essere iscritto/a nell'apposita lista aggiunta istituita presso il Comune di Fabbriche di Vergemoli a norma del decreto legislativo 12 aprile 1996, n. 197. 
Allo scopo espressamente dichiara:
a) 	di essere cittadino/a ______________________________________________________________________ e di possedere la capacità elettorale nello stato di origine;
b) 	di risiedere anagraficamente in questo Comune in via __________________________________ n. ______;
c) 	di avere la / di aver avuto l’ultima residenza nello Stato di origine al seguente indirizzo – città _______________________________________ via ____________________________________ n. ______; 
d)	che non vi è a suo carico alcun provvedimento giudiziario che comporti, per il suo Stato di origine, la perdita dell’elettorato attivo. 
Allega copia fotostatica di un documento ai sensi dell'art. 45 del D.P.R. 28-12-2000, n. 445. Fiducioso nel favorevole accoglimento della presente, invia distinti saluti.
Dichiara di essere informato, ai sensi e per gli effetti del Regolamento (UE) 2016/679 in data 27/04/2016 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data ________________________								
________________________________
									Firma 

(1) 	La domanda può essere presentata in qualsiasi momento ed, in caso di elezioni, non oltre il 5° giorno successivo alla pubblicazione del manifesto di convocazione dei comizi, termine perentorio. 

L'autenticità della firma della dichiarazione da produrre agli organi della pubblica amministrazione nonché ai gestori di servizi pubblici, quando richiesta, è garantita con le seguenti modalità: 
1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla.
Modalità di identificazione: _________________________ ________________________________________________

Data ________________   
_________________________
                                		    IL DIPENDENTE ADDETTO	Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento:
Tipo(*) _______________________ n. ________________ rilasciato da _____________________________________ ________________________ in data ________________ Data ________________   
 _________________________
                                                       FIRMA DEL DICHIARANTE 
(*) Passaporto, carta d'identità, patente, ecc.